Malignt neuroleptisk syndrom Symtom, orsaker och behandling

den neuroleptiskt malignt syndrom (SNM) är en reaktion på en viss behandling med neuroleptiska läkemedel eller en ökning av dosen. Det är ett sällsynt men mycket farligt tillstånd som kan leda till döden. 

I de flesta fall utvecklas syndromet under de första två veckorna av behandlingen; även om det kan hända när som helst när det gäller terapi. Symtom inkluderar feber, svettning, muskelstyvhet, förändrad mental status och förändringar i det autonoma nervsystemet.

Neuroleptika (även kallade antipsykotika) är läkemedel som ordineras för psykotiska störningar som schizofreni eller för svåra agitationssymptom.

När dessa läkemedel inte tolereras väl kan detta syndrom uppträda, vilket är idiosynkratiskt. Det betyder att det finns människor som utvecklar det och andra inte, även om de får samma dos av ett läkemedel eller har samma sjukdom.

Alla neuroleptika kan orsaka detta syndrom, även de mest aktuella atypiska antipsykotika. Det verkar som om det också kan visas med andra droger när de stoppas brått. Till exempel läkemedel som påverkar de dopaminerga vägarna (som de som används för att behandla Parkinsons) 

Detta tillstånd kräver snabb diagnos och behandling, eftersom ju tidigare du agerar desto bättre blir återhämtningen. Behandlingen består av att stoppa medicinen, bota feber och administrera muskelavslappnande medel och dopaminagonister. Patienten kommer snart att kunna återuppta antipsykotisk behandling, men börjar med mycket låga doser; eller alternativt att ersätta det problematiska läkemedlet med en annan neuroleptik.

Det första dokumenterade fallet av neuroleptiskt malignt syndrom beskrivs 1956, efter introduktionen av neuroleptisk klorpromazin (Berman, 2011). Därifrån började många fler fall framstå.

1960 gav franska kliniker syndromet sitt nuvarande namn. Beskriva biverkningarna av en annan känd antipsykotisk, haloperidol.

Denna artikel beskriver förekomsten av detta syndrom, varför det inträffar, dess symtom, möjliga komplikationer och behandling.

Förekomsten av neuroleptiskt malignt syndrom

Neuroleptiskt malignt syndrom är mycket sällsynt, så det är svårt att studera.

I USA ligger prevalensen av syndromet från 0,07% till 2,2% av patienterna som tar neuroleptika (Gelenberg, 1988). På grund av en ökad medvetenhet om förekomsten av detta syndrom och ansträngningar för att förhindra det, beräknas det för närvarande att det är något mindre.

Det verkar inte finnas några skillnader mellan raser, även om det finns skillnader mellan könen. Det är vanligare hos män (dubbelt så mycket som hos kvinnor).

Medelåldern hos patienter som upplever detta syndrom är 40 år, men det kan förekomma i alla åldrar. Förmodligen är det den vanligaste åldern eftersom det är den som vanligtvis är i behandling med antipsykotika.

Beträffande dess utseende, Lázaro et al. rapporterade att det inträffar i 67% under den första veckan av behandlingen. Medan 96% av fallen uppstår under de kommande 30 dagarna.

Enligt Martínez Hernández och Montalván González (2006) är dödligheten på grund av detta syndrom inte så tydligt, men det kan vara mellan 20 och 30%. Det är högre hos patienter som har haft svår muskelnekros med rabdomyolys (nedbrytning av muskelvävnad som passerar in i blodet, påverkar njurarna när de filtrerar det).

orsaker

Det verkar som om ursprunget till detta syndrom är relaterat till mängden dopamin i vårt nervsystem. Mer specifikt är en minskning av dopaminerg aktivitet i centrala nervsystemet som påverkar hypotalamus och basala ganglier.

Dopamin är en av de viktigaste neurotransmittorerna i centrala nervsystemet, och deltar i en mängd olika funktioner inklusive rörelseaktiviteten, affectivity, neuroendokrin reglering, hunger och törst, hjärtfunktion, tarmmotilitet etc. (Martínez Argüello, Lozano Lozada och García Casallas, 2016).

Traditionella neuroleptika verkar vanligtvis genom att hämma dopaminreceptorer. Medan andra generationen blockerar serotoninreceptorer, även om de också hämmar dopamin mer måttligt än traditionellt.

De läkemedel som producerar en reduktion i aktiveringen av dopaminreceptorerna (specifikt D2) är associerade med det neuroleptiska maligna syndromet. Dessutom är den mer potenta denna effekt, ju mer sannolikt är det att syndromet kommer att utvecklas.

De flesta läkemedel kopplade till malignt neuroleptikasyndrom är haloperidol, klorpromazin, flufenazin, levomepromazin, loxapin, klozapin, olanzapin, quetiapin och risperidon.

Sålunda, blockad av dopamin D2-receptorer i hjärnan hypotalamus orsakar en ökning i kroppstemperatur, svettning, hud vasodilatation ... I nigrostriatala vägar och ryggmärgen, vilket leder till muskelstelhet och tremor.

Å andra sidan orsakar blockaden av receptorerna autonom dysfunktion, förutom direkt muskeltoxicitet på grund av brist på muskelcellerna..

Den faktiska mekanismen verkar vara mycket mer komplex och jag vet fortfarande inte exakt hur det fungerar, men för närvarande är de de mest accepterade hypoteserna.

symptom

Symptomen på detta syndrom produceras direkt av konsumtionen av neuroleptika. När syndromet börjar, utvecklas det vanligtvis i ungefär 24-72 timmar. De mest karakteristiska symptomen finns nedan:

- Det börjar vanligen med en ångest som är svår att identifiera, och leder sedan till förändringar i medvetandet. Någon gång senare uppträder de andra symptomen. Faktum är att initialt symptom hos 82% av patienterna är förändringen i mentala tillstånd. Förändringar av medvetandet kan ha olika grader, från förvirring till koma.

- Kognitivt, den drabbade kan desorienterad i tid och rum, har svårt att skilja inre och yttre värld problem att fånga uppmärksamhet och stöd, otydliga och inkonsekventa språk, visuella hallucinationer, etc..

- Hög kroppstemperatur (hypertermi) är ett slutligt symptom. I 87% av fallen är temperaturen större än 38 grader. Medan 40% av patienterna med detta syndrom kan stiga till mer än 40 grader.

- Allvarlig muskelstyvhet Det är av generaliserad typ, så det täcker alla kroppens muskler.

- Andra motorproblem är tremor (finns mellan 42 och 92% av fallen). Förutom dystoni (ofrivilliga muskelkontraktioner), trismus (svårighet att öppna munnen), överdriven salivation, eller problem som talar eller sväljer det beror på för stor ökning av muskeltonen.

Ibland är bröstet så hårt att patienten kan ha problem med att andas. I så fall behöver du mekanisk ventilation.

- Psykomotorisk agitation, det vill säga överdriven motorisk aktivitet eller inget fast syfte. Detta symptom kan snabbt bli dåsighet, förvirring och till och med koma.

- Walking shuffling.

- Autonom dysfunktion, kännetecknad av takykardi, hypertoni, överdriven svettning och tachypné (mycket snabb och ytlig andning). I vissa fall uppstår inkontinens på grund av brist på kontroll av sfinkterna.

- I ett blodprov visas: en ökning av antalet leukocyter (vad kallas leukocytos), ökning av kreatinfosfokinas (CPK) (mellan 50-100% av fallen), ökning av mängden urinsyra ( hyperurikemi), hyperfosfat eller förhöjd fosfatnivå, lågt kalcium, trombocytos, minskat järn, höga kaliumnivåer etc..

- Blek hud.

Den typiska kliniska kursen av syndromet är: förändring av mentala tillstånd, känsla förvirrad i början, följt av muskelstivhet, temperaturökning och efterföljande autonoma dysfunktioner.

Det är emellertid möjligt att hos vissa patienter finns atypiska former av malignt neuroleptiskt syndrom som nödvändigtvis måste diagnostiseras. Till exempel finns det i vissa fall ingen muskelstivhet eller hypertermi. Eller det verkar med tiden. Denna kliniska bild uppträder huvudsakligen när syndromet har framställts av konsumtionen av clozapin.

Eventuella komplikationer

Emellertid kan mycket farliga komplikationer uppstå, såsom akut njursvikt. Detta inträffar när muskelfibrerna bryts ner och släpps ut i blodomloppet. Några av dessa celler är mycket giftiga för njurarna, som skadas när de försöker filtrera dem. I 50% av fallen är njurskador en prediktor för döden.

Andra komplikationer inkluderar: andningssvikt, lunginflammation, leverskada, hjärtsvikt eller anfall.

Riskfaktorer

Det verkar som förutom användningen av neuroleptika finns det ytterligare faktorer som ökar sannolikheten för att det maligna neuroleptiska syndromet utvecklas.

Det är uppenbarligen att patienter som tar antipsykotika som har en mer potent effekt på dopaminreceptorer eller har störningar som kräver högre doser av dessa läkemedel. har större risk att utveckla detta tillstånd.

I synnerhet är de faktorer som gör att malignt neuroleptiskt syndrom uppträder mer sannolikt följande:

- Dehydrering och de villkor som gynnar det. Till exempel, agitation, lågt intag och hög miljö temperatur (Martínez Hernández och Montalván González, 2006).

- Ta andra läkemedel utöver neuroleptikumet. Huvudvis litium, även om de också påverkar tricykliska antidepressiva läkemedel, tar mer än en neuroleptisk och antiparkinsonmedicin.

- Patienter med organisk psykisk störning är mer benägna att utveckla detta tillstånd. Förutom dem med överdriven motorisk agitation eller akut katatoni, särskilt för att de behöver höga doser neuroleptika.

- Tidigare motoriska störningar, som extrapyramidalt syndrom, som motstår behandling.

- alkoholism.

- Hjärnskada.

- Järnbrist i blod.

- Postpartum period.

behandling

Eftersom detta syndrom är livshotande kräver din misstanke omedelbar medicinsk intervention. En försening i din behandling eller terapeutiska åtgärder kan få mycket allvarliga komplikationer.

När du har diagnostiserats är det första steget att stoppa den neuroleptiska behandlingen eller läkemedlet som kan orsaka det.

Nästa steg är medicinsk supportterapi och förebyggande av komplikationer. Detta består i att sänka kroppstemperaturen med farmakologiska eller fysiska metoder (till exempel kyldukar eller isförpackningar i armhålorna och ingreppsområdet).

I tillägg till en aggressiv hydratisering till njurarna inte skadas, ventilationsstöd, korrigera metaboliska obalanser, kontroll takykardier, styra potentiell infektiös foci, etc..

I de mest allvarliga fallen kan en dopaminagonist, bromokroptinmesylat, användas. Eller muskelavslappnande medel som dantrolennatrium. Båda motverkar orsakerna till syndromet, undertrycker dess symptom.

Den första förbättrar muskelstivhet, minskar kroppstemperaturen och reglerar blodtrycket. Dantrolennatrium förhindrar muskelkontraktion genom att blockera frisättningen av kalcium i muskelfibrer. Båda kan användas tillsammans utan negativa konsekvenser.

Det har visats att användningen av bensodiazepiner, såsom diazepam eller lorazepam, kan vara effektiv vid lugnande av agitation av patienter. I huvudsak om de inte förbättras med de åtgärder som redan förklarats.

Behandlingen kan ta ca 2 eller 3 veckor, tills symptomen helt försvinna.

Å andra sidan finns författare som har funnit att elektrokonvulsiv terapi (ECT) kan vara effektiv hos vissa patienter. Framför allt tolererar de som inte svarar på andra tidigare behandlingar de rekommenderade drogerna eller den underliggande sjukdomen är en psykotisk depression eller katatoni.

I synnerhet är det användbart att behandla några symptom på malignt neuroleptiskt syndrom såsom feber, svettning eller förändringar i medvetandet. Denna typ av terapi fungerar genom att främja cerebral dopaminerg aktivitet.

referenser

1. Argüello, M. A. M., Lozada, A. L., & Casallas, J. C. G. (2016). Neuroleptiskt malignt syndrom. Colombianska lagen om intensivvård, 16 (1), 38-46.
2. Benzer, T. (24 mars 2016). Neuroleptiskt malignt syndrom. Hämtad från MedScape.
3. Berman, B. D. (2011). Neuroleptisk malignt syndrom: En granskning för neurokospitalister. Neurohospitalist, 1 (1), 41-47.
4. Gelenberg, A.J., Bellinghausen, B., Wojcik, J.D., Falk, W.E., & Sachs, G.S. (1988). En prospektiv undersökning av neuroleptiskt malignt syndrom på ett kortvarigt psykiatrisk sjukhus. Den amerikanska journalen för psykiatri.
5. Lazarus, A. (1989). neuroleptiskt malignt syndrom. Hosp Community Psychiatry, 40 (12): 1229-30.
6. Martínez Hernández, O. M., & Montalván González, G. M. (2006). Malignt neuroleptiskt syndrom Electronic Medical Journal, 28 (3), 231-240.