Cuasifalla Event-egenskaper och exempel

en quasifalla händelse, även kallad nästan misslyckande eller kvasi misslyckande, är någon åtgärd som kan ha orsakat en negativ händelse men lyckligtvis eller genom en snabb inblandning, inträffade inte. I vissa litteraturer antas det också som quasifalla på det medicinska felet att, även om det existerat, inte hade identifierats, så finns det ingen rekord av det.

Identifiering och analys av quasifallas gör det möjligt att identifiera var de möjliga svagheterna i hälsovårdssystemet och dess styrkor är, eftersom vissa delar av systemet lyckades bestämma och stoppa biverkningen..

I sin tur är en negativ händelse att skada som patienten lidit under vårdprocessen orsakar förlängning av sjukhusvistelsen och / eller vissa funktionshinder vid tidpunkten för urladdning.

Villkoren för biverkningar och kvasi-misslyckanden används allmänt i kvalitetshanteringssystem för hälso- och sjukvård för att ta itu med problemen med patientsäkerhet och riskhantering av sjukhus..

index

• 1 Huvudegenskaper
  • 1.1 Mänskligt fel
  • 1.2 Komplexitet är inte synonymt med effektivitet
• 2 Exempel på quasifallas händelser
  • 2.1 Fall 1
  • 2.2 Fall 2
  • 2.3 Fall 3
• 3 Ämnen av intresse
• 4 referenser

Huvudegenskaper

På hälsovården är registrering av quasifalla händelser väldigt viktigt, med tanke på sökandet efter vård och patientsäkerhet. De mest relevanta egenskaperna hos quasifalla-händelsen är följande:

- Kvasi-fel händelsen har potentiell skada för patienten.

- När det upptäcks innan en biverkning inträffar tillåter hälsosystemet att bestämma styrkan av det.

- Vissa studier tyder på att quasifallas händelser kan vara av två typer: de som upptäcks innan de når patienten och de som når patienten men inte orsakar skada.

- Återkommande händelse innebär en stor sannolikhet för allvarliga ogynnsamma resultat, vilket tyder på att det finns operativa fel i den administrativa kontrollen av hälsan.

- Denna typ av händelser är statistiskt mer frekvent än biverkningar, även om de flesta inte är registrerade som sådana..

- Inverkan faktorer eller element i denna typ av händelser är: möjlighet till mänskligt fel, komplexitet av behandlingen eller proceduren och brister i hälsosystemet.

Mänskligt fel

När det gäller mänskligt fel på hälsoområdet betraktas det som en aspekt av stort intresse eftersom hälso- och sjukvårdspersonal är bland de mest kvalificerade och dedikerade, arbetar de i system med brister.

Det följer att kontrollen av patientrisker och registrering av fel i systemet anses vara av avgörande betydelse.

Komplexiteten är inte synonym med effektiviteten

Systemet måste utformas så att det är lätt att göra rätt och det är svårt att göra misstag. Det innebär emellertid inte att det nödvändigtvis måste vara komplext, eftersom det mer komplexa systemet, ur systemsynpunkt, är mer benägen att fel uppstår.

En sjukvårdssystemet där minskat antalet steg för att köra och som har kontrollvariabler och tydliga åtgärder, förebygga brister som kan latenta i det.

Registreringen av varje quasifalla-händelse i något system borde vara obligatoriskt, även om det ofta ignoreras. Denna situation innebär att bristerna i systemet som studeras inte kan detekteras och denna situation blir den möjliga nästkommande biverkningen..

Exempel på quasifallas händelser

Som förklarats ovan klassificeras några studier i ämnet quasifallas händelser i två typer: de som upptäckts före nå patienten och de som når patienten men inte orsakar skada.

Beroende på detta kan den detekterade innan patienten uppnås på grund av styrkan i samma system och kontroller som planeras av organisationen eller genom oförutsedda insatser (chans).

Fall 1

En patient som är inlagd på sjukhuset och placeras i ett delat rum beaktas.

Sjuksköterskan i tjänst förbereder sig för att administrera medicinerna som indikeras av den behandlande läkaren, men ger oavsiktligt piller till den andra patienten i rummet.

Den andra patienten känner igen att dessa inte är hans medicinering, tar dem inte och varnar sjuksköterskan så att medicinerna kan administreras till rätt patient.

Denna situation innebär en stor potential för skada, eftersom en patient med kognitiv funktionsnedsättning eller mindre medvetet kan ha tagit fel medicinering.

Fall 2

Chef för sjukhusapotek, dispensering läkemedel till en patient, konstaterar system som patienten för närvarande tar ett annat läkemedel som innebär en känd kontra.

Handledare bestämmer sig för att gå till läkaren meddelar att en av läkarna på tull föreskrivna läkemedel som är kont och begär godkännande för avlägsnande av programmet.

Läkaren matchar kriterierna och fortsätta med annullering av recept, eftersom en negativ händelse inte inträffar eftersom ledde med tidigare rekord i systemet för övervakning av patientens medicinering.

Fall 3

En omedveten patient kommer till akutrummet, utan familj eller följeslagare. I vården bestäms det att använda ett läkemedel som nyfiken det är allergiskt.

En av de boendeläkare inser och tillämpar genast medicinen för att mildra allergin. Detta ger, utan att skada patienten, eller påverka deras nästa återhämtning.

Många av dessa händelser spelas inte in och spelas upp. Korrekt rapportering och kontroll av kvasifelhändelser undviker möjligheten till en biverkning som uppstår i patientvården.

Ämnen av intresse

Sentinel händelse.

referenser

1. Byrån för vårdforskning och kvalitet (2017) ._ Biverkningar, Nära Misses och Fel. Hämtad från psnet.ahrq.gov
2. Jesus Gonzalez-C, Santos-Guzman J, Martínez-Ozuna G. Utveckling av förmågan att identifiera och rapportera biverkningar för studenter. Medicinsk utbildning Hämtad från: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Nära Misses och deras betydelse för förbättrad patientsäkerhet. Iransk tidskrift för folkhälsa. Hämtad från ncbi.nlm.nih.gov
4. Nationella säkerhetsrådet. Rapportering nära missar. Hämtad från safetyandhealthmagazine.com
5. Samhälle för sjukhusmedicin (2006). Nära Misses. Hämtad från the-hospitalist.org