Sentinel Event-egenskaper, skillnader med biverkningar och exempel

en sentinel händelse är något oväntad situation, inte är relaterade till naturhistoria av sjukdom, som hotar den fysiska integritet, hälsa och även livet på patienten. I allmänhet har sentinelhändelser att göra med hälsopersonalens uppträdande.

Dessa händelser är i de flesta fall associerade med mänskliga eller materiella fel under vårdprocessen. Betydelsen av korrekt identifiering av sentinelhändelser är att de flesta är undvikbara när man genomför korrekta åtgärdsprotokoll. Målet är att din kurs närmar sig noll.

Sentinella händelser har etiska och juridiska konsekvenser för personalen och för institutionen. Även om genomförandet av varje medicinsk handling har ett individuellt ansvar, måste institutionerna garantera patienternas säkerhet. För detta genomför de i varje enskilt fall handlingsprotokoll samt adekvata tillsynsåtgärder.

index

• 1 Huvudegenskaper
• 2 Skillnad mellan sentinel händelse och biverkningar
• 3 vanligaste sentinel händelser
• 4 exempel
• 5 kvasi-misslyckande 
• 6 referenser

Huvudegenskaper

För att en negativ händelse ska betraktas som en sentinel händelse måste den uppfylla två grundläggande egenskaper:

- Skada eller riskera patientens hälsa eller liv.

- Att vara relaterad till ett förfarande under vårdprocessen, även om det inte är ett medicinskt förfarande i sig.

I den meningen är den första punkten mycket viktig, eftersom det finns en tendens att katalogisera något fel under vård av patienten som en sentinel händelse, dock obetydlig, och det är inte korrekt.

Det orsakar skada eller sätter patienten i fara 

Ta fallet med en laboratorieassistent som ska ta ett blodprov och kan inte göra det vid första punkteringen, vilket är nödvändigt för att försöka två gånger.

Utan tvekan genererar detta obehag för patienten, men äventyrar inte deras hälsa eller deras liv, så att det inte kan klassificeras som en sentinel händelse..

Tvärtom, låt oss se det fall där en patient som fick veta 3 enheter heparin och istället fick 3 enheter insulin eftersom flaskorna var förvirrade.

I detta fall kan administrering av insulin inducera hypoglykemi hos en icke-diabetisk patient och kan leda till döden. Därför är detta en sentinel händelse.

Hänger samman med en handling som utförs för patientens hälso- och sjukvård 

Om en patient hamnar i sängen hemma och får en viss medicinering, är det en negativ händelse, men om fallet kommer från bordet medan du går till röntgenbordet är det en sentinel händelse.

Som du kan se är det i båda fallen ett fall och i någon av de två händelserna var en medicinsk handling som utvecklades (injektion, kirurgi, studie etc.). I det andra fallet är det emellertid en sentinel händelse, eftersom det inträffade vid en överföring inom ett hälsovårdsinstitut för att genomföra en studie relaterad till hälsan.

Eftersom hösten kan skada patientens hälsa och liv, möter det andra höstet de två förutsättningarna för att kvalificera sig som en sentinel händelse.

Skillnad mellan sentinel händelse och biverkningar

Sentinella händelser kännetecknas av att de genereras inom ramen för ett medicinsk ingrepp och beror på de medicinska förutsättningarna och hälsopersonalens resultat..

Däremot har biverkningar variabler kopplade till patienten och hans reaktion (biologiska variabler), såväl som miljöfaktorer som inte övervakas av hälsopersonal.

Mest vanliga sentinel händelser

Som redan nämnts är sentinelhändelser förknippade med mänskligt fel eller tekniskt misslyckande under genomförandet av en handling som är direkt eller indirekt relaterad till vården..

Medan vissa sentinelhändelser kan klassificeras som medicinsk felbehandling, gör andra inte. Därför är ibland båda termerna förvirrade när de i verkligheten överlappar varandra vid någon tidpunkt, men de är inte samma.

Bland de vanligaste sentinelhändelserna är:

- Fall av patienter.

- Skador som orsakas av fel i utrustningen.

- Surgerier på fel plats.

- Utför felaktiga förfaranden.

- Fördröjning vid genomförande av en behandling för vissa omständigheter.

- Förvirring vid administrering av ett läkemedel.

- Administrering av blodprodukter som var avsedda för en annan patient.

- Indikation och / eller administrering av kontraindicerade läkemedel.

Listan är lång och kan förlängas ytterligare, som omfattar ett brett utbud av medicinska och paramedicinska handlingar. Därför är övervakning och kontroll av sentinella händelser så viktig.

På samma sätt är utvecklingen av protokoll som syftar till att undvika mänskliga fel och utrustningsbrist av yttersta vikt. Målet är att sentinelhändelser kommer att närma sig noll.

exempel

Några exempel på sentinelhändelser är:

- Patienten klipptes med ett löst skikt på rullstolen.

- Det högra ögat användes istället för vänster

- En fullständig traumakirurgi försökades när en skadereglering indikerades.

- En patient med blindtarmsinflammation drivs 24 timmar efter ingrepp, eftersom det inte fanns några material eller personal att utföra operationen förut, trots att - det var angivet att utföra det så snart som möjligt.

- Patienten som får insulin istället för heparin.

- Det kan vara så att två globala koncentrat ankommer: A för patient 1 och B för patient 2. Men när de placeras finns ett kontrollfel och varje patient mottar det globala koncentratet som motsvarar den andra.

- En patient som kallas allergisk mot penicillin får en dos av detta antibiotikum.

Kvasi-fel

Slutligen är det viktigt att nämna kvasi-fel. Dessa är inte mer än sentinella händelser i kraft som undvikits eftersom kontroll- och övervakningsprotokollen fungerade korrekt.

Taga som ett exempel två av de vanligaste sentinelhändelserna som nämnts tidigare. Det kan vara att blodprodukterna skulle administreras till fel patient. dock med tanke på att transfusionsnumret måste undertecknas av läkaren, sjuksköterskan och bioanalytikern, konstaterade en av de ansvariga dem och korrigerade felet.

Detsamma gäller operation på fel ögat; i det här fallet ansågs det att rätt öga skulle drivas, men i instrumentalistens och anestesiologens checklista var det möjligt att bekräfta att den programmerade operationen var den i vänstra ögat och därigenom undviker ett allvarligt fel.

I båda fallen klassificeras händelserna som kvasi-misslyckanden, med tanke på att det var en avbruten sentinel händelse på grund av korrekt genomförande av kontrollåtgärderna.

referenser

1. Alert, S. E. (2008). Beteende som undergräver en säkerhetskultur. Sentinel händelse varning, (40).
2. Alert, S. E. (2006). Användning av medicinsk försoning för att förhindra fel. Journal of Quality and Patient Safety [seriell online], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E. L. (1989). Sentinel Event Notification System för yrkesrisker (SENSOR): konceptet. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Sentinel händelse: Felaktig operation. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D.C., & Dettori, J.R. (2010). Undvik feloperation: en systematisk granskning. Ryggrad, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Felaktig / felaktig plats, felaktig procedur och felaktiga biverkningar: är de förebyggbara? Arkiv av kirurgi, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Felaktig / felaktig plats, felaktig procedur och felaktiga biverkningar: är de förebyggbara? Arkiv av kirurgi, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Användning av en anatomisk märkningsform som ett alternativ till det universella protokollet för att förebygga fel webbplats, felaktig procedur och felaktig personkirurgi. Den amerikanska Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.