Aketisk Mutism Symptom, Orsaker och Behandling

den aketisk mutism eller större apati är en subjektiv brist på tänkande, där personen inte kan initiera någon rörelse eller till och med tal. Till exempel kan den här patienten, trots att den är törstig, sitta framför ett glas vatten utan att dricka från det.

Detta kan bero på skador på hjärnstrukturer som verkar klara av motivationen att utföra beteenden, nedsänkas i ett viktigt tillstånd av apati.

Vi kan definiera akinetisk mutism som en minskning eller frånvaro av spontan även motoriska färdigheter är intakta som källan till problemet, som sagt, är motiverande typ (påverkar dopaminerga hjärnkretsar).

Det är ett svårt syndrom att diagnostisera eftersom det kan vara en del av förändrade tillstånd av medvetande. Och ibland framstår det som ett kontinuum som är den akinetiska mutismen som ligger mellan koma och återgången till vakenhet.

Fallet med emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz och Arnedo (2012) beskrev ett nyfiken fall av en patient som efter flera hjärnoperationer presenterade vad som definieras som "det tomma sinnet".

Patienten, som vi kommer att kalla "Emilio", var 70 år gammal när en godartad tumör (meningiom) detekterades i hjärnbarken. Patienten ansåg att han hade svårt att namnge föremål och beskriva situationer, förutom att han hade svårt att spela saxofonen, en uppgift som han tidigare utförde utan svårigheter sedan han spelade i sitt folkets band.

Han tyckte också om att ta hand om sin trädgård och började få problem som han inte hade tidigare.

En kraniotomi utfördes för att eliminera tumören som passerade utan komplikationer. Ett år senare, i en recension upptäcktes flera tumörnoder, så denna patient fick gå igenom flera kirurgiska och radiokirurgiska ingrepp över 6 år.

Detta gav upphov till olika komplikationer, eftersom Emilio kom för att presentera rätt hemiparesis (det är ett vanligt tillstånd efter en hjärnskada där kroppens högra sida är försvagad) och motorvårigheter som han återhämtade sig med behandling.

En annan MRI avslöjade en ny tumör som upptog den främre cingulära cortexen. Efter att ha arbetat igen för att extrahera det utvärderades patienten och diagnostiserade sitt tillstånd som aketisk mutism.

Orsaker till aketisk mutism

Den vanligaste orsaken till aketisk mutism är vaskulär, även om det finns några fall vars ursprung är exponering eller intag av toxiner, infektioner eller degenerativa processer.

De kärlsår som orsakar denna sjukdom orsakar infarkter i:

- Den främre cerebral artären, som skador den främre cingulära cortexen och delar av frontalbenen.

Dessutom framträder det inte bara på grund av skador i den främre cingulära cortexen utan också på grund av skador i anslutningarna av frontområdena med subkortiska områden..

För att förstå ursprunget till denna sjukdom är det viktigt att notera att en av de viktigaste områden som får dopamin meso-kortikala dopaminerga systemet, som tar emot information från djupare områden i hjärnan som utgör den berömda hjärnbelöningssystem.

Detta system är viktigt för att utföra motiverande överlevnadsbeteenden, såsom förebyggande av arten eller söka efter mat. Därför är det inte förvånande att, om de dopaminerga kretsarna är skadade, utvecklas ett tillstånd av apati.

- Paramediska thalamida arterier.

- Artärer som levererar de basala ganglierna: skador på-basala främre hjärnan anslutningar kommer att isolera de främre områdena strukturer såsom nucleus caudatus, globus pallidus, putamen och inre kapseln, som är mycket viktiga för personen att hitta motivation för beteende.

- Eller infarkter i cerebellumartärer som skadar den bakre delen av cerebellum och området av vermisen. Det har visat sig att cerebellum kan associeras med funktioner som verbal flyt, arbetsminne, känslor eller arbetsplanering (intressant, mycket typiskt för frontalloben). Hur som helst, mer forskning behövs för att veta exakt hur det manifesterar sig i aketisk mutism.

Sammanfattningsvis verkar de strukturer som skadas i aketisk mutism delta i initiering och upprätthållande av beteende, förutom motivationen att utlösa den. Vad förstår vi här med motivation?

I det här sammanhanget definieras den energi som krävs för att uppnå något som är önskvärt eller för att undvika något aversivt och det påverkas av det emotionella tillståndet (Stuss och Benson, 1986). Det är som om viljan saknades och personen kunde inte sättas in för att möta deras behov, tyst och tyst hela tiden.

Det är därför som det kallas "att ha ett tomt sinne" (Rodríguez et al., 2012). I själva verket beskriver Damasio (1999) att patienter som har återhämtat sig från aketisk mutism när de frågade varför de inte talade när de hade sjukdomen sa "är att ingenting kom ihåg".

symptom

De vanligaste och mest karakteristiska symptomen är:

- Underlåtenhet att inleda spontana frivilliga åtgärder.

- De är tysta, inaktiva hela dagen (akinesi). De utför endast automatiska beteenden.

- Tystnad och brist på gestikulering (till exempel indikerar de inte tecken som visar att man lyssnar eller förstår vad andra säger)

- Om det finns tal är det mycket knappa och kännetecknas av hypofoni (låg volym av röstet) och genom att dra ord. Uttalande och syntax är vanligtvis korrekta, så länge det inte finns några skador i hjärnstrukturer dedikerade till språk.

- De förstår vad de ställs om, men det verkar inte så vid första anblicken, eftersom när de svarar gör de det koherent. De svarar främst när de frågas om biografisk information, till exempel deras namn eller födelsedatum. Om de är en annan typ av fråga föredrar de att svara med "ja", "nej" eller monosyllables.

- De brukar inte svara om frågorna är öppna eller involverar känslomässigt eller affektivt innehåll.

- Normalt initierar de inte konversationer, de ställer inte frågor, de gör inte ens förfrågningar om deras grundläggande behov: att äta, dricka, gå på toaletten. De uttrycker inte vad de vill eller verkar göra för att nå det.

- Det händer ofta att de bara kan utföra handlingar om en annan person hjälper dem att initiera dem. De kan använda objekten utan problem, men de initierar aldrig sin egen fria viljans rörelse. Enligt exemplet sätter vi framför glaset av vatten, Emilio, om han var törstig, drick inte förrän någon annan sätter glaset i handen.

- Perseveraciones motor: innebär repeterande motordrivna åtgärder utan föremål. Till exempel, i fallet med Emilio, föll han ständigt änden på sin tröja med fingrarna. Vad tyder på att det inte finns några problem med att utföra rörelser, men i viljan att starta dem.

- Ett annat distinkt symptom är att dessa patienter när de står inför en stimulans som är skadlig kan "vakna", det vill säga reagera genom att skaka och till och med emittera ord (Godefroy, 2013).

- När det gäller emotionella tillstånd verkar de vara variabler i varje enskilt fall. Vissa har nästan omärkliga känslomässiga uttryck medan andra har viktiga förändringar, som ibland är typiska för frontal hjärnskada, såsom impulsiva och oinhiberade känslomässiga utbrott..

Symtomen kan dock variera beroende på funktionsbristerna som orsakas av varje drabbat hjärnområde.

Typ

Två typer av akinetisk mutism har definierats i enlighet med var lesionerna är i hjärnan och de symptom som det orsakar:

Främre akinetisk mutism

Det är den vanligaste och är förknippat med unilaterala eller bilaterala fokala skador i den främre cingulära cortexen.

Om denna lesion är ensidig, återhämtar patienter vanligtvis några veckor senare, men om det är bilateralt, kommer det att presentera en total förlust av uppkomsten av spontan beteende som inte är reversibel. Ibland kan skadan också sträcka sig till det extra motorområdet som orsakar rörelseunderskott.

Azenetisk diencephalon-mesencefalisk mutism

Det beror på involveringen av diencephalon, speciellt det stigande aktiverande retikulära systemet. Denna typ har mindre vaksamhet än frontaltypsmutism och skiljer sig också från denna genom att patienten förlamar den vertikala blicken.

Differentiell diagnos

Som vi sa är det svårt att upptäcka eftersom det är svårt att utvärdera eftersom patienterna har svårt att reagera på test och måste lyckas utföra en effektiv neuropsykologisk utvärdering. Av denna anledning är det lätt att förväxla aketisk mutism med andra tillstånd eller störningar.

Därför bör försiktighet användas för att inte förväxlas med:

• Vegetativt tillstånd: Till skillnad från akinisk mutism finns det i vegetativ tillstånd det som kallas komavakt, ett tillstånd där patienten inte kan följa yttre visuella stimuli med ögonen, även om de är öppna. de kan inte uttrycka sig eller följa enkla order. De behåller vissa reflexer, men de kan inte utföra beteenden eftersom de skulle behöva behandlas med mer kortikala hjärnstrukturer än patienter med aketisk mutism har intakt.
• Minsta medvetenhet: i aketisk tystnad, det svaras inte på grund av ett allvarligt tillstånd av apati och apati som gör att den inte rör sig eller talar spontant; men till skillnad från det minsta samvetet, om de kan ge sammanhängande svar när de uppmuntras och initierar rörelser när de hjälpas.
• Captivity syndrom: rörelsen inte orsakas av förlamning orsakas av skador på de spinala vägarna och corticobulbara, lämnar intakta flesta av kognitiva funktioner, vertikala ögonrörelser och blinkar (som ofta används för att kommunicera) medlemmar.
• afasi: Det kan vara svårt att göra skillnad, eftersom det i vissa fall kan förekomma akinisk och aphasisk mutism samtidigt. Huvudskillnaden är att initiativet och motivationen att kommunicera bevaras i afasi, medan patienter med aketisk mutism saknar dessa.
• abulia: skulle vara på en nivå omedelbart under den akinetiska mutismen, vara mildare.
• depression.

rehabilitering

Vad ska vara målen med rehabilitering?

- Den viktigaste, minska apati. Apati präglas av en förändring i förmågan att uppnå mål, brist på motivation, initiativförlust och spontanitet, affektiv likgiltighet. Det är också vanligtvis förknippat med bristande medvetenhet om sjukdomen, vilket har en väldigt negativ inverkan på människans liv och deras övergripande neuropsykologiska funktion. Det är nödvändigt att minska denna apati och öka patientens samarbete för en tillfredsställande rehabilitering.

- Maximera din självständighet.

- Som i fallet med Emilio frågar familjen vanligtvis att han kan utföra aktiviteter i det dagliga livet som jag brukade göra normalt.

Aspekter att ta hänsyn till rehabilitering (Sanz och Olivares, 2013)

Neuropsykologisk rehabilitering består av tillämpning av interventionsstrategier som syftar till att säkerställa att patienter och familjemedlemmar kan minska, hantera eller hantera kognitiva underskott..

För detta kommer det att fungera direkt förbättra prestationen av kognitiva funktioner genom repetition av övningar.

Du kan ingripa i underskotten på 3 sätt:

• Genom restaurering (direkt träning, återställ den skadade funktionen).
• Genom kompensation (använd kapaciteterna som är intakta för att minimera de negativa konsekvenserna av de drabbade).
• Genom substitution (det används när de två nämnda teknikerna inte är möjliga och det handlar om att möta de skador som lär den drabbade att hantera enheter och yttre signaler för att minimera dessa begränsningar).

Viktiga aspekter att överväga:

• Det är viktigt att starta rehabilitering så snart som möjligt.
• Avgörande för att utveckla ett tvärvetenskapligt arbete, med flera yrkesverksamma inom olika områden.
• För att ett neuropsykologiskt ingripande program ska vara effektivt måste det ha en hierarkisk organisation av uppgifterna enligt svårighetsgraden och når i varje ögonblick en balans mellan patientens förmågor och arbetsproblemet.
• De viktigaste målen att uppnå är självomsorg, självständighet och integration.
• Glöm inte de känslomässiga aspekterna.
• Anpassa rehabilitering för att göra det så generaliserbart som möjligt för vardagliga situationer.
• Omstrukturera patientens miljö om det behövs (kallas miljöstrategier).
• När du befinner dig i en mer avancerad behandlingsfas utvecklar du metakognitiva strategier. Det vill säga att försöka att patienten förvärvar interna strategier som gör det möjligt för honom att kontrollera sin egen uppmärksamhet, undvika att distraheras med någon stimulans, att planera en sekvens av uppgifter, använda mnemonic regler, fatta beslut på lämpligt sätt etc..

behandling

• Farmakologisk behandling: För att minska apati, huvudsakligen dopaminerga agonister såsom levadopa eller bromokriptin, eftersom dopaminerga vägar vanligtvis påverkas.
• Att uppnå en miniminivå av patientsamarbete är absolut nödvändigt för att börja arbeta. Det kan börja med att uppmärksamma underskottets medvetenhet, vilket innebär att vi måste få personen att inse att han har ett problem och att han måste göra ansträngningar för att återhämta sig.
• Utför familjeaktiviteter som är värdefulla för personen, som kan "väcka" tidigare lärda beteenden.
• Det är viktigt för detta att familjen samarbetar i terapi, eftersom de tillbringar större delen av sin tid med patienten. Det är nödvändigt att utbilda dem så att de på ett lämpligt sätt hanterar den miljö där patienten lever, strukturerar vardagens aktiviteter för att göra dem enklare. Det är lämpligt att de hjälper patienten att initiera åtgärderna, försöka göra dem motiverande uppgifter och att de anpassar sig till den kognitiva nivån hos de drabbade.
• Det är användbart att fråga familj, vänner, vad patienten tyckte om att göra förut, vad motiverade honom, vilka hobbyer han hade, etc. På detta sätt kan vi bättre känna de drabbade och utveckla terapeutiska aktiviteter som motiverar och är trevliga.
• Bryt ned verksamheten i små steg och med tydliga instruktioner om deras genomförande. När du gör det korrekt får du alltid omedelbar feedback efter varje steg. Det är lämpligt att se till att fel inte uppstår så att det inte blir frustrerat.
• Börja träna aktiviteter relaterade till att täcka grundläggande behov som att äta, dricka, gå till tjänst ... för att öka patientens autonomi så snart som möjligt.
• Patienten är mer sannolikt att svara eller utfärda något beteende om man får valet mellan två alternativ.
• Det är bättre att ge tydliga och fasta beställningar.
• Mätt inte personen med aktiviteter, eftersom det kan bli trött och därmed uppstår en mycket vanlig förvirring mellan apati och trötthet.
• Familjens känslomässiga stöd är mycket viktigt: de borde få patienten att känna att de är villiga att hjälpa honom, uttrycka kärlek (men aldrig behandla patienten med sorg eller som om han var barn) och inte förlora hopp. Försök att visualisera situationen som hoppfull, vilket gör det klart för de drabbade att situationen utan tvekan kommer att förbättras. Ge positiva förväntningar på framtiden, undvik att visa skrik och klagomål framför patienten eftersom det kunde sjunka honom. (Carrión, 2006).
• Visa framsteg och framsteg till familjen och patienten, dock små de kan vara.
• Patienten bör känna att hans liv normaliseras, det är bra att ha rutin, men det är inte nödvändigt att låsa sig i huset. Vänners besök är en bra sak och försöker ta honom till miljöer där han brukade gå.
• "Telefoneffekten": Garn & Quinn (2013) beskriver ett överraskande fall av en patient med akinetic tystnad som började prata via telefonsamtal med sin fru. Denna patient pratade och besvarade frågor på ett tillfredsställande sätt via telefon, men uppvisade personligen fler svårigheter. Efter ett tag observerades det att små och medelstora verbala interaktioner förbättrats på alla områden och blev generaliserade. Det verkar vara effektivt så länge det åtföljs av farmakologisk behandling.
• Beteendestrategier: bakåtkedjning: sönderdela uppgiften i steg och be patienten att göra det sista steget. För att göra detta, först utför uppgiften (till exempel borsta tänder), ta patientens arm och göra alla rörelser. Därefter upprepas uppgiften med hjälp, men det sista steget måste göras av patienten ensamt (torr mun). Uppmuntra honom att göra det "nu måste du torka din mun med handduken, komma" och förstärka honom när han gör det. Då upprepas uppgiften tills patienten kan borsta sina tänder utan hjälp. Det har visat sig att denna teknik är mycket användbar för patienter med motivationsproblem.
• Uppgiftsanalys: Består av att dela upp en uppgift i små sekventiella steg och skriva dem i en lista. Detta möjliggör att verifiera att varje ärende är klart. Denna teknik gör att man börjar, avslutar och följer aktiviteten mycket lättare. Dessutom minskar tröttheten, så att mindre energi förbrukas eftersom patienten inte får planera, organisera och komma ihåg de nödvändiga stegen för att nå ett mål. Det är mycket användbart att upprätta en rutin för de aktiviteter som måste göras dagligen, för om de upprepas konsekvent kan de omvandlas till automatiska vanor.
• I ett andra ögonblick utvecklas en annan strategi dedikerad till att öka frekvensen av önskvärda men sällsynta beteenden och belöna deras prestanda med väldigt trevliga konsekvenser för patienten. För detta bör en lista göras med vad som är känt att patienten gillar och en annan lista med vad som förväntas göra för att få det. För att veta om det är användbart för patienten (eftersom det normalt är färdigt av familjen), ska han eller hon utvärdera varje objekt på listan från 1 till 10 beroende på svårighetsgraden eller, beroende på graden av njutning som den producerar..

referenser

1. Álvaro Bilbao och José Luis Díaz. (2008). Statligt centrum för uppmärksamhet på hjärnskador. Ceadac, jag. Kognitiv och beteendehanteringsguide för personer med hjärnskador. Handbok för proffs som arbetar med rehabilitering av personer med hjärnskador: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsykologi. Genom kliniska fall. Madrid: Medicinsk-Panamerikansk.
3. Carrión, J. L. (2006). Hjärnskada: en guide för familjer och terapeuter: Delta.
4. Cortés, Ana Sanz och María Eugenia Olivares Crespo. (2013). NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION IN PATIENTS WITH CEREBRAL TUMORS. Psychooncology9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A.R. (1999). Känslan av vad som händer: Kropp och känsla i medvetenhetens skapande. New York: Harcourt.
6. Godefroy, O. (2013). Stroke beteende och kognitiv neurologi: Cambridge University Press.
7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Neuropsykologisk rehabilitering av apati. II Internationell kongress för neuropsykologi på Internet. 3 maj 2003.
8. Martelli, M.F. (2000). Ett beteendeprotokoll för att öka initieringen, minska Adynamia. Rehabiliteringspsykologi Nyheter, 27 (2) 12-13.
9. Rodríguez-Bailón, M .; Triviño-Mosquera, M .; Ruiz-Pérez, R. och Arnedo-Montoro, M. (2012). Aketisk mutism: granskning, förslag på neuropsykologiskt protokoll och ansökan till ett ärende. Annals of Psychology, 28 (3): 834-841.
10. Garn, B.C., och Quinn, D.K. (2013). Telefoneffekt i aketisk mutism från traumatisk hjärnskada. Psykosomatics: Journal of Consultation And Liaison Psychiatry, 54(6), 609-610.